アレルギー性結膜疾患とその治療について

外間眼科医院崇元寺  外間 英之

はじめに

「沖縄はスギ花粉がなくて眼科は大変でしょう。」と本土の眼科医によく言われます。大変=患者さんが少なくてという意味で、もちろん患者さんにとってはいいことです。しかし、日常診療していますとけっしてアレルギーが少ないわけではありません。高温多湿という気候からハウスダストのダニや砂埃による通年性のアレルギー性結膜炎は多くみられます。また治療に大変苦慮した重症の春季カタル(アレルギー性結膜疾患の重症例)も経験しました。全国的にも全人口の15〜20%がアレルギー性結膜疾患を有するといわれており、症状の重症化や低年齢化が問題になっています。そこで今回、あらためてアレルギー性結膜疾患と治療についてまとめてみます。



1.アレルギー性結膜疾患の病型
アレルギー性結膜疾患は1型アレルギー反応による結膜炎症性疾患の総称であり、その病型は、(1)アレルギー性結膜炎(季節性・通年性)、(2)アトピー性角結膜炎、(3)春季カタル、(4)巨大乳頭結膜炎の4型に分類されます。アレルギー性結膜炎は結膜に増殖性変化(瞼の裏に乳頭増殖という苺状にぶつぶつと隆起する変化や角膜周辺の結膜が堤防上に隆起する変化)のない疾患であり、巨大乳頭結膜炎はコンタクトレンズ、義眼、眼科手術時の縫合糸などの機械的刺激により結膜に増殖変化を伴う疾患です。これらは自覚的に痒みや異物感などありますが、角膜病変(くろ眼の表面の傷や濁りなど)は伴わない軽症型となります。一方、アトピー性角結膜炎は顔面にアトピー性皮膚炎を伴う慢性型アレルギー疾患で、結膜の増殖性変化や角膜病変を認めることがあります。また、春季カタルは増殖性病変を有し高率に角膜病変を伴います。これらの疾患は角膜病変により異物感、眼の痛みをきたし視力低下もおこす重症型です。



2.アレルギー性結膜疾患の診断
日本眼科学会のアレルギー性結膜疾患の診断基準では、以下のように定められています。
臨床診断:アレルギー性結膜疾患に特有な臨床症状がある。
準確定診断:臨床診断に加えて、血清総IgE抗体増加や血清抗原特異的IgE抗体陽性、または推定される抗原と一致する皮膚反応陽性。
確定診断:臨床診断または準確定診断に加えて、結膜擦過物中の好酸球が陽性。
本来このように採血などいろいろな検査を行い診断するべきですが、実際には眼の症状や所見で診断することがほとんどです。まず自覚症状は痒みと異物感、目やにです。目やには細菌による結膜炎の膿性(黄緑色の膿)、ウィルス性の粘つく漿液性(白色)と異なり、白色の粘り気の少ない水っぽい眼やにがみられます。他覚所見として一般的には結膜の充血・腫脹、結膜濾胞、結膜乳頭を認めます。結膜濾胞とは瞼の裏のリンパ液の溜まった水ぶくれで、乳頭とは瞼の裏の繊維性増殖であり苺状に粒々とした所見がみられます。結膜乳頭は1mm以上になると巨大乳頭といい、巨大乳頭結膜炎や春季カタルに特徴的所見です。次に特徴的な所見として結膜浮腫、トランタス斑があります。結膜浮腫はアレルギーによる血管拡張から結膜下に血漿成分が漏れ出し、眼の表面が水ぶくれのようになります。(「痒くてこすっていたらドロッと目が溶けてきたー」と慌てて病院にくる方もいます。) トランタス斑は結膜表面の増殖・変性した小隆起病変で、角膜の周辺にぼつぼつと白く盛り上がって堤防状にみられます。他に角膜病変は主に角膜表面の傷ですが、擦れてとれた上皮細胞やムチンといった組織が傷の周囲にこびりつき、沈着して角膜プラークという濁りをみとめることがあります。これら自覚症状と他覚所見がある程度揃っていれば、アレルギー性結膜炎と診断します。





3.アレルギー性結膜疾患の治療
治療の中心は原因抗原(アレルギーを起こす物質)の除去と薬物治療です。一般的には抗アレルギー点眼とステロイド点眼でほぼコントロール可能ですが、治りにくい場合、様々な治療が行われます。
(1)原因抗原の除去・回避
通年性アレルギーの抗原としてハウスダストのヒョウヒダニや真菌(カビ菌)、季節性として花粉などがあげられます。除去としてはこまめな掃除や換気、除湿などが有効で、掃除機や空気清浄機でも十分に対応できるようです。また花粉の時期には時間帯や気候によって外出を控えたり、ゴーグルのような防御メガネやマスクで回避することも大切です。帰宅時や症状の強いときは人工涙液点眼(水道水でも可)で眼を洗い、抗原を洗い流すことも効果が期待できます。
(2)抗アレルギー点眼薬
メディエーター遊離抑制薬とヒスタミンH1拮抗薬という2つのタイプがあります。メディエーター遊離抑制薬は即時相反応と遅発相反応を軽減し、ヒスタミンH1拮抗薬は即時相反応の代表であるヒスタミンの作用を強く抑制します。ちなみに筆者は慢性・通年性のアレルギーには予防効果も期待しメディエーター遊離抑制薬を使用し、季節性アレルギーや掻痒感の強い症例では即効性を期待しヒスタミンH1拮抗薬を使用しています。また、疾患のピークが10代であることから、学童期の患者には点眼回数が少なく刺激の少ないものを使うなど治療の続けやすさを意識することも重要と思います。
抗アレルギー薬の内服については有効性が定かではなく、結膜炎に対する保険適応もないため他のアレルギー性疾患を合併する時にのみ使用されます。
(3)ステロイド点眼薬
抗アレルギー薬で効果の弱い時に使用します。まず濃度の低いもの(0.02%、0.1%フルオロメトロン)から開始し、必要に応じて濃度の高いもの(0.1%ベタメタゾン)に変更していきます。副作用としては眼圧上昇(続発性緑内障)や白内障などがあり、また細菌に対する抵抗力も低下します。特に小児では眼圧上昇が起こりやすく、注意が必要です。副作用を認めたら直ちに投与を中止し、経過観察を行います。
ステロイド眼軟膏は点眼が困難な幼児や就寝中の持続的効果を期待して使用することがあります。
(4)ステロイド薬の局所注射
ステロイド点眼薬で改善がない場合、眼瞼型(瞼の裏に症状の強い場合)には持続作用のあるステロイド懸濁液を上眼瞼の裏に注射します。眼球型(角膜周囲に増殖変化がある場合)では、ステロイド注射液を白目表面の球結膜下に注射します。それぞれ効果に応じて追加投与を行いますが、懸濁液では1か月程間隔をあけること必要です。また、懸濁液の球結膜下への投与は眼圧上昇がほぼ必発のため禁忌とされています。
(5)ステロイド内服薬
ステロイド点眼薬で効果が不十分であり、局所注射が困難または角膜に傷のある症例に使用します。一般的にプレドニゾロン0.5mg/Kg/dayから開始し1〜2週間で徐々に減らしていきます。他のアレルギー疾患を合併している場合は、投与中止時に症状が悪化することがあるため小児科や皮膚科、耳鼻科など他科との連携を必要とします。
(6)免疫抑制点眼液
2006年より春季カタル治療薬としてシクロスポリン点眼薬(パピロックミニ点眼液0.1%○R)が認可されました。免疫抑制剤であるシクロスポリンはステロイドと異なり、より選択的にアレルギーの炎症を抑え、眼圧上昇など副作用が少ないことから効果が期待されています。
また、現在アトピー性皮膚炎の治療薬として認可されているタクロリムス(FK506)も、春季カタルに有効との報告があり、製品化の期待される薬剤です。
(7) 外科的治療
薬物治療で症状が改善しない症例に対し、結膜乳頭切除を行います。瞼の裏のぼつぼつと苺状に隆起した乳頭を直接取り除く方法です。乳頭増殖による角膜障害で眼痛や視力低下を起こし、日常生活に支障をきたす場合、術後速やかに症状の改善が得られます。再発を認める症例では繰り返し切除可能ですが、抗悪性腫瘍薬のマイトマイシンCを薄めて手術中に塗布する方法や術後早期にシクロスポリン点眼を開始し有効であったとの報告もあります。
角膜プラーク(角膜の濁り)により視力障害となる場合、角膜プラークの外科的掻爬も行われます。





まとめ

一般的には点眼薬でコントロール可能な軽症例の多いアレルギー性結膜疾患ですが、全体の1.6%、小児では約10%が春季カタルのような重症例といわれています。これまでは重症例に対し、抗アレルギー点眼薬にステロイド薬の併用一辺倒でしたが、シクロスポリン点眼薬の登場により、ステロイド副作用時の代用として、もしくはステロイドとの併用でさらに強い効果を求める、さらには抗アレルギー点眼薬の次に早期より使用し重症化を防ぐなど治療の幅が広がりました。今後とも更なる有効な薬剤の開発が望まれます。また、これらの治療でも再発を繰り返し、角膜障害により眼痛・視力障害を起こして通学困難になる小児もいます。このような場合も治療を工夫し対症療法に努め、疾患のピークが10代半ばにあることやその後は軽快する場合が多いことを本人や家族に理解させて、心の負担を軽くするようにケアしていくことも大切です。

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